Plus de 140 personnalités ont récemment signé une pétition pour réclamer un débat public sur la santé, s’inquiétant de la montée en charge des complémentaires santé dans le remboursement des soins.
S’ils savaient ! Demain, très probablement, le marché de la santé fera une large part non seulement à ceux qu’ils appellent, non sans un certain effroi et assez limitativement les « assureurs privés » (leur assimilent-ils les institutions de prévoyance ?) mais encore aux banques…
Certes, s’il s’agit de dénoncer l’apparition à terme d’une médecine à deux vitesses, assistance a minima pour les uns et assurance onéreuse pour les autres, c’est là sans doute une vision assez réaliste. Seulement, peut-on croire qu’une simple volonté politique, se traduisant – au hasard – par un relèvement des cotisations sociales, puisse suffire à la dissiper ?
En fait, une donnée de base s’impose : la croissance des frais de santé est supérieure de 1% à 2% à la croissance économique. Quoique marquée par des périodes de stabilisation et de baisse, comme depuis 2008, cette tendance est constante à long terme et rien ne permet de croire à son inversion ces prochaines années.
La croissance des dépenses de santé est en effet portée par plusieurs facteurs, parmi lesquels ceux qu’on invoque le plus fréquemment, le vieillissement de la population et le développement chronique de nouveaux syndromes comme l’obésité, ne sont pas les plus importants. Si, en 2010, un diabétique de 50 ans dépensait plus pour sa santé qu’en 2000, cela est sans rapport avec le vieillissement mais tient à ce que de nouveaux produits et de nouvelles procédures de traitement sont apparus continuellement. Les évolutions technologiques expliquent la majeure partie de la croissance des dépenses. Or, financées par une prise en charge publique, les nouvelles offres de soins rencontrent immédiatement une demande importante, de sorte qu’en même temps que la productivité des traitements s’améliore (ils sont plus efficaces), les dépenses, au lieu de baisser, augmentent, car les bénéficiaires des soins sont beaucoup plus nombreux, ce qui pousse à développer de nouvelles techniques encore plus onéreuses. Dès 1967, l’économiste William Baumol diagnostiquait ainsi une « maladie des coûts de la santé » : ils ne cessent jamais d’augmenter ! (comme ceux de l’éducation et des spectacles).
On imagine souvent que le recours à des complémentaires va réduire le déficit de la sécurité sociale. En fait, il est bien plus probable que ce déficit se maintiendra peu ou prou, tandis qu’il faudra augmenter les cotisations sociales pour financer des dépenses nouvelles – il suffit de songer à la dépendance.
Le soutien que la protection sociale apporte à un secteur de la santé économiquement déterminant est tel qu’il est difficile d’imaginer que les structures de dépenses soient fortement revues. Par rapport à ses voisins, la France se caractérise par un fort recours à l’hospitalisation. Par certains côtés, le parc hospitalier français parait surdimensionné (ce qui n’évite pourtant pas des engorgements effarants aux urgences ou des attentes dignes du Tiers-monde pour les IRM). Pour limiter les recours à l’hospitalisation, on tente de développer la chirurgie ambulatoire. Mais dans beaucoup de villes moyennes, l’hôpital est l’un des principaux employeurs et le maire est président de son conseil d’administration…
Dès lors, la marge de manœuvre est étroite :
- Dans la mesure où le financement de la Sécurité sociale repose principalement sur les actifs, on ne peut l’alourdir indéfiniment sans ruiner une compétitivité du travail déjà bien souffrante.
- Les autres mesures présentent un risque politique certain, qu’il s’agisse de la TVA sociale (et le risque que les entreprises ne jouent pas le jeu, provoquant une hausse des prix) ou qu’il s’agisse de demander une contribution plus importante aux inactifs (les retraités votent !).
En fait, ni la Sécurité sociale, ni les complémentaires ne suffiront à couvrir l’augmentation des dépenses de santé. A quinze ans, il faut d’ores et déjà anticiper des demandes en matière d’assurances sur-complémentaires individuelles et de crédit. Car l’on s’endettera demain pour se soigner, comme aujourd’hui pour acheter un véhicule. D’ores et déjà, les crédits revolving seraient à 30% utilisés pour se soigner. 70 millions d’Américains sont endettés pour leur santé. Or 60% d’entre eux sont également assurés. A partir de 2009, les dettes médicales sont devenues la première cause de faillite personnelle aux USA (2 millions de cas en 2012) – avant le logement.
La loi du 14 juin 2013 vient de rendre obligatoire la souscription d’assurances collectives complémentaires par toutes les entreprises. Cependant, face à l’augmentation des coûts de santé, que pourront faire les couvertures complémentaires de plus que la Sécurité sociale ? Elles n’ont pas même une meilleure efficacité opérationnelle (15% à 20% de frais de gestion, contre 5% pour la Sécurité sociale) et disposent d’un moindre niveau d’information sur les actes qu’elles remboursent. Aux USA, où la couverture santé est majoritairement privée, ni le niveau de couverture moyen, ni la capacité à accompagner la hausse des dépenses de santé ne sont supérieurs par rapport à la France. La part de frais dentaires, chirurgicaux ou d’optique qui doivent être acquittés sans remboursement par les ménages y est plus élevée. Pour les séniors américains ainsi, qui ne sont pas les plus mal couverts, les dépenses de santé représentent une part de leur budget (16%) équivalente à l’alimentation (17%). C’est bien à une situation comparable que la France pourrait arriver dans quinze ans, voire pire : un retour à la situation du début des années 60, quand leurs frais de santé étaient intégralement supportés pour un tiers par les ménages. Ceci au moins pour un certain nombre d’actes. D’ores et déjà, les ménages français paient directement 29% de leurs dépenses d’optique.
Certes, on pourrait imaginer défendre malgré tout un accès égal pour tous aux soins les plus critiques et onéreux – un accès qui respecte le principe même d’une sécurité sociale : on contribue selon ses moyens mais l’on est pris en charge selon ses besoins et non selon ses moyens. C’est à peu près ce qui existe aujourd’hui, aux délais d’attente près… Pour l’assurer à 15 ou 20 ans, néanmoins, il faudrait sans doute une réforme radicale ; rien moins qu’une redéfinition des prestations actuellement couvertes. Or beaucoup d’éléments plaident en sens contraire.
D’abord les chiffres : le « Reste à charge » des ménages français ne représenterait que 3,4% des dépenses totales de santé en France – l’OCDE le chiffre plutôt à 6% ou 7%. La moyenne OCDE était à 19% en 2010. Ceci, sans tenir compte bien entendu des versements informels (« dessous de table »), qui existent pourtant. Quoi qu’il en soit, à ce compte, la majorité des Français paie moins de 50 € par an pour ses soins. Une telle donnée ne pousse pas à l’urgence. Mais la majorité des Français n’a pas à engager des frais mal remboursés de santé tous les ans. Or, les Reste à charge de 5% des ménages dépasse 1 500 € par an. On peut alors comprendre que 19 500 Français soient partis se faire soigner à l’étranger en 2011.
Ensuite, nous avons tout simplement du mal à reconnaître que la santé est un business, presque, comme un autre. Lorsque la Sécurité sociale fut fondée, on imaginait que l’accès de tous aux soins et la généralisation de la prévention, rendant les populations en meilleure santé, allaient faire baisser les dépenses de santé. Personne ne réalisait alors que, dans le domaine de la santé, l’offre crée la demande. On le découvrit plus tard, en se rendant compte qu’un spécialiste qui s’installe se crée généralement une nouvelle clientèle. Il ne réduit pas celles de ses collègues déjà installés. Pour le dire crûment, prise dans une logique marchande, la médecine n’a aucun intérêt à faire baisser le nombre de « malades », au contraire ! Cela seul condamne tout financement socialisé de la santé à être de plus en plus déficitaire s’il prend en charge l’essentiel des dépenses.
Une telle prise de conscience risque d’être longue. Guettons donc en attendant l’apparition en France, après les prêts santés, qui commencent à se développer, des comptes d’épargne santé, des formules d’épargne et de fidélité donnant un accès privilégié à certains services, en complément des mutuelles. Aux USA, on en compte déjà 1,76 millions.
Guillaume ALMERAS/Score Advisor
